Værdibaseret styring: Godt på vej

Regionerne har sat et ambitiøst og lovende arbejde i gang med henblik på at indføre værdibaseret styring. Når man læser KORA’s kortlægning, Alternative styrings- og afregningsmodeller for sygehuse med afsæt i værdibaseret styring (Betina Højgaard, Rasmus T. Wolf & Mickael Bech), der blev udgivet i december 2016, er det klart, at der er langt igen. Men regionerne fortjener al anerkendelse for, at de trods alt, er kommet i gang.

Med den værdibaserede styring skriver regionerne sig ind i det effektbaserede styringsparadigme, der vinder frem i alle dele af den offentlige sektor. Ikke mindst i kommunerne, hvor potentialet på de store velfærdsområder er markant, og hvor også regeringen har lagt op til en effektbaseret styring af folkeskolen.

Fremragende ambitioner

Min optimisme steg til nye højder, da jeg læste Danske Regioners arbejdspapir, Beskrivelse af afregningsmodeller til at understøtte værdibaseret styring, der også er offentliggjort i december. Arbejdspapiret afspejler på den ene side en fremragende forståelse for styrker og svagheder ved forskellige økonomiske styringsmodeller – og det udtrykker på den anden side en hidtil uset styringsmæssige ambitiøsitet.

Det er muligt, at notatet har været lang tid undervejs, men hellere tænke sig grundigt om end præsentere en halv løsning. Jeg glæder mig allerede til at bruge det i undervisningen.

Der er dog stadig lang vej endnu. Det vi ser, er blot konturerne af fremtidens styringsmodeller. Der vil formodentlig gå 7-10 år endnu, inden den nødvendige og mere radikale styringsmæssige omstilling fuldt ud kan realiseres. Der vil komme mange bump på vejen, men jeg håber visionen for den værdibaserede styring vil forblive intakt.

Det handler om at bevare optimismen og energien. Som Voltaire ofte citeres for at sige, så siger et gammelt italiensk ordsprog, at det gode er det bedres værste fjende: Dans ses écrits un sage Italien dit, que le mieux est l'ennemi du bien. Det håber jeg både politikere, sundhedseksperter og økonomifolk vil huske, når der opstår vanskeligheder i de kommende år.

Hvad er værdibaseret styring?

Helt overordnet er værdibaseret styring en strategi for udviklingen og organiseringen af sundhedsvæsenet, som især er blevet forbundet med en række publikationer af Michael E. Porter fra Harvard Business School. Budskabet er, at sundhedsvæsenet i stedet for at fokusere på styring gennem opfølgning på input/aktivitet skal målrette styringen efter, om behandlingen skaber værdi for patienterne.

Det har Michael E. Porter klart beskrevet i artiklen What is value in health care (The New England Journal of Medicine, 2010, Vol. 363, No. 26, pp. 2477-2481), idet værdi udtrykkes som sundhedsrelaterede effekter i forhold til omkostninger. Se også Danske Regionernes film om værdibaseret styring

Visionen for en ny strategi for et velfungerende sundhedsvæsen er velbeskrevet i en række publikationer, heriblandt Porter, Michael E. og Thomas H. Lee.’s artikel The strategy that will fix health care (Harvard Business Review, 2013, Vol. 91, No. 10, pp. 50-70) så det vil jeg ikke gå yderligere i detaljer med i dette indlæg. For at lykkes, er det dog helt afgørende, at den økonomiske styringsmodel bliver medspiller, og Michael Porter har sammen med sin kollega Robert S. Kaplan sat fokus på, hvilke egenskaber de nye økonomistyringsmodeller skal have (se Porter & Kaplan, 2016. How to pay for health care. Harvard Business Review, Vol. 94, No. 7, pp. 88-100),

Langt tilløb – men nu på vej

Det er ikke en ny erkendelse, at der er behov for nye styringsredskaber i det danske sundhedsvæsen. Eksempelvis blev de problemstillinger, vi stadig tumler med i dag, beskrevet allerede i notatet Debatoplæg for en prisopgave: Styringsredskaber for fremtidens sundhedsvæsen, som Danske Regioner udgav i 2007:

”I sundhedssektoren belønnes de enkelte aktører kun for de ydelser, de selv leverer til patienten uden sammenhæng med resten af behandlingsforløbet. Belønningen sker for at behandle og ikke for at understøtte andre i at behandle patienten eller for at undgå behandling....Når økonomiske incitamenter tilskynder til produktion af ydelser, er det naturligt, at sundhedsvæsenet først og fremmest vil producere de ydelser, der måles på, og som kan hænge sammen økonomisk. ” (Danske Regioner, 1997).

Det kunne være skrevet i dag – og er om muligt endnu mere aktuelt en nogen sinde. Der er lavet justeringer i den overordnede styringsmodel hen over årene, men det er først de sidste 2-3 år, at konturerne af et alternativ er begyndt at vokse frem.

Jeg synes faktisk, at regionerne er kommet godt i gang. Men det springer dog også i øjnene, at der er lang vej endnu. KORA konkluderer i kortlægning, at ”[i]ndsatsernes afsæt i værdibaseret styring er generelt beskedent, og de indeholder kun i mindre grad elementer af Porters seks komponenter” (KORA, p. 7).

De store udfordringer

Det er indlysende, at det nuværende DRG-system, der er indlejret i økonomiaftalen mellem Danske Regioner og staten, vil blive en udfordring for omstillingen af regionenes økonomistyring til værdibaseret styring. Som KORA også påpeger, vil de sygehuse (og dermed regioner), der omstiller deres aktivitet risikere, ”at aktiviteten ser ud til at være mindre end tidligere, og sygehusene vil derfor få reduktion i deres afregning” (p. 25). Det betyder, at DRG-systemet til opgørelse af aktivitet og produktivitet kan blive en barriere for omstilling på områder, for eksempel, hvor det skaber mere værdi og er mere effektivt at samle aktiviteter i et besøg snarere end flere

En anden væsentlig udfordring bliver, om den nuværende organisering af sundhedsvæsenet, hvor regioner, kommuner og praktiserende læger varetager forskellige dele af den samlede opgave, er den rigtig fremover. Det emne, der også berører regionernes fremtid, tager Danske Regioner forståeligt nok ikke eksplicit op til debat. Som de fleste eksperter påpeger, har vi indtil videre ikke et godt alternativ til den nuværende organisering. Men det er heller ikke indlysende, at visionen for en værdibaseret styringsmodel nemt kan realiseres med den struktur, vi har nu.

Danske Regioner siger det heller ikke direkte, men hvis vi skal komme videre med værdibaseret styring, er det formodentlig helt afgørende, at strukturen i økonomiaftalen mellem Danske Regioner og regeringen skal ændres. Det giver ikke nogen mening alene at styre hårdt med økonomiske incitamenter og så blot regne med, at man kan aftale sig til bedre kvalitet: Allerede i 1975 skrev Steven Kerr, at det var tåbeligt at belønne A, mens man håbede på B (Kerr, On the folly of rewarding A while hoping for B, Academy of Management Journal).

Siden etableringen af regionerne har et bærende styringsprincip været, at regionerne skulle styres efter et hvile-i-sig-selv princip: De penge, der bliver bevilget til sundhed, skal bruges i det år de er bevilget til – og regionerne har ikke en buffer i form af egenkapital (som de selvejende institutioner) eller opsparet likviditet (som i kommunerne). Formodentlig vil dette princip vanskeliggøre introduktionen af nye og mere egnede styringsmodeller, idet disse indebærer en forøget budgetrisiko for de decentrale enheder, dvs. hospitaler og afdelinger.

Når regionen skal ”gå i nul” bliver det vanskeligt at skabe en styringsmæssig adskillelse af en betaler (=regionen) og udfører (=sygehusene), således som mange af de nye incitamentsbaserede styringsmodeller implicit forudsætter. Regeringen har sikkert ingen vilje til at diskutere hvile-i-sig-selv princippet lige nu, men lad os se regionerne levere varen – og så håbe, at de kan ’gøre sig fortjent’ til at få en mere dynamisk økonomiaftale senere.