
Digitale opslagsværk som promedicin.dk kan være med til at øge medicinsikkerheden
God digital praksis, hvor der er styr på medicinlager og overblik over, hvem der har ansvaret for medicinhåndteringen, kan være en måde at begrænse medicinfejlene på.
Digitale opslagsværk som promedicin.dk kan være med til at øge medicinsikkerheden
Siden jeg afsluttede min uddannelse som journalist fra Danmarks Journalisthøjskole i 1986, har jeg erhvervet mig en bred erfaring med forretningsudvikling, kommunikation og marketing, samt organisation og ledelse på både strategisk og operationelt niveau i privat og offentligt regi.
Jeg arbejder for EG, det offentlige Danmarks mest værdifulde samarbejdspartner, fordi vi tager medansvar for at udvikle den offentlige velfærd gennem digitalisering.
Som redaktør for SamfundsDesign er jeg altid på udkig efter spændende, vedkommende relevante historier om digitalisering af det offentlige Danmark. Så kontakt mig, hvis du sammen med os vil være med til at forankre den digitale forandring, der skal sikre velfærdssamfundet – og når vores børn bliver forældre.
Kontakt og følg Per Roholt
Borgere i botilbud og andre tilbud på det sociale område er storforbrugere af medicin. Faktisk får borgere med fysiske og psykiske handicap i botilbud i gennemsnit 5,2 lægemidler til fast behov og 2,3 lægemidler efter behov og er derfor naturligvis også ekstra udsatte for medicinfejl.
God digital praksis, hvor der er styr på medicinlager og overblik over, hvem der har ansvaret for medicinhåndteringen, kan være en måde at begrænse medicinfejlene på.
Patientombuddet har i en rapport dokumenteret ikke mindre 10.676 tilfælde af utilsigtede hændelser vedrørende medicinering fra september 2010 til april 2013 i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige kommunale tilbud til borgere med handicap.
De mange tilfælde er alarmerende. Ikke mindst fordi mange af de præparater, som anvendes, er yderst potente. To af de dokumenterede tilfælde havde da også dødelig udgang.
Langt de fleste tilfælde – 93 % af alle medicinfejlene – gjorde dog ingen eller kun mild skade på den fejlmedicinerede borger. Alligevel er der god grund til at gøre sig klart, hvor fejlene sker, og overveje, hvad man kan gøre for at undgå fejlene.
Først og fremmest kan det være nyttigt at se på, hvor fejlene opstår – og hvad man kan gøre for at forebygge fejlene.
De mange utilsigtede hændelser sker først og fremmest i forbindelse med:
Digitalisering af medicinhåndtering
Digitalisering af arbejdet med medicinhåndtering kan være en hjælp til at undgå medicinfejl. Det kan være i form af it-løsninger, hvor medarbejderne skal registrere udlevering af medicin, eller digital adgang til online opslagsværker.
Med en digital integration til pro.medicin.dk kan man fx med et enkelt klik på præparatets navn hente oplysningerne fra den omfattende database, der rummer detaljerede og opdaterede informationer om ca. 2.300 præparater.
Et væld af informationer
Identifikation af medicin er blot et eksempel på, hvordan integrationen til medicindatabasen pro.medicin.dk kan anvendes i hverdagen. På pro.medicin.dk kan man også finde en lang række oplysninger om de enkelte præparater, fx det virksomme stof, anvendelse, dosering, substitution, advarsler og kendte bivirkninger.
"Mange er glade for oplysningerne om substitution. For hvis man bemærker, at borgeren pludselig har fået udleveret et andet præparat, end man er vant til, er det meget betryggende, at man hurtigt kan slå op og tjekke, om det virkelig kan passe", siger Louise Thrane, som er informationsfarmaceut hos Dansk Lægemiddel Information, der står bag servicen.
Alle informationer om priser og pakninger i pro.medicin opdateres hver 14. dag, når oplysningerne kommer fra Lægemiddelstyrelsen.
"Men når det er nødvendigt, kan vi selvfølgelig opdatere vigtige oplysninger med en times varsel. Netop ønsket om at styrke medicinsikkerhed er jo en væsentlig del af vores målsætning", forklarer Louise Thrane.
Fejltyper og cases
Læs mere om de enkelte fejltyper og om, hvad de lokale sagsbehandlere m.m., som har indberettet de mange fejl, foreslår, at man kan gøre for at undgå fejlene i hverdagen:
Fejltype 1: Medicinudlevering
De hyppigste utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinudlevering er:
Case: "Jeg havde hældt medicin op i et lille glas og taget den med på 3. sal, hvor borgeren bor. Jeg stillede glasset i køkkenet og begyndte at hælde vand i et glas. Borgeren kommer ud i køkkenet for at få sin medicin. Da hun kommer ud i køkkenet, spørger jeg, om ikke hun – efter at have taget pillerne – vil vise, hvor på kroppen hun har fået svamp. Vi går tilbage til borgerens lejlighed og ser på udslættet. Da jeg et kvarter senere kommer ud i køkkenet, står pillerne på køkkenbordet. Borgeren er i mellemtiden taget af sted på arbejde."
Sådan undgår du fejlene
Lokale sagsbehandlere peger på hele 11 muligheder for at undgå fejlene i forbindelse med medicinudlevering:
Fejltype 2: Medicinindtagelse
De hyppigste utilsigtede hændelser i medicinindtagelsen er:
Case: "En elev har efter instruktion og vejledning af sundhedspersonale fået godkendelse til selv at tage sin injektion uden opsyn, men det blev opdaget, at han undlod at tage den og i stedet sprøjtede indholdet ned i en potteplante! Han indrømmede, at dette var sket et par gange før, hvor han ikke syntes, at han havde lyst til at tage den."
Sådan undgår du fejlene
Lokale sagsbehandlere peger på følgende muligheder for at undgå fejlene:
Fejltype 3: Overlagt indtagelse af forkert dosis
Det sker, at en borger tager en forkert dosis, og det kan enten være bevidst eller ubevidst – ofte er det dog bevidst, viser patientombuddets undersøgelse, der peger på seks alvorlige hændelser i materialet.
Case: "Ung patient fik udleveret medicin (tre midler mod psykose, et epilepsimiddel, et sovemiddel) til weekend. Samme aften indtager hun alt medicinen på én gang og indlægges."
Sådan undgår du fejlene
Lokale sagsbehandlere peger især på tre muligheder for at undgå, at borgeren overlagt indtager forkert dosis:
Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap – identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag, Patientombuddet, 2013.
Læs hele rapporten, hvor du også finder Patientombuddets råd og vejledning til at undgå medicineringsfejl.