Medicinhåndtering: Brug it til at undgå de mest almindelige medicinfejl

Borgere i botilbud og andre tilbud på det sociale område er storforbrugere af medicin. Faktisk får borgere med fysiske og psykiske handicap i botilbud i gennemsnit 5,2 lægemidler til fast behov og 2,3 lægemidler efter behov og er derfor naturligvis også ekstra udsatte for medicinfejl.

God digital praksis, hvor der er styr på medicinlager og overblik over, hvem der har ansvaret for medicinhåndteringen, kan være en måde at begrænse medicinfejlene på.

Patientombuddet har i en rapport dokumenteret ikke mindre 10.676 tilfælde af utilsigtede hændelser vedrørende medicinering fra september 2010 til april 2013 i kommunale og regionale botilbud og i de øvrige kommunale tilbud til borgere med handicap.

De mange tilfælde er alarmerende. Ikke mindst fordi mange af de præparater, som anvendes, er yderst potente. To af de dokumenterede tilfælde havde da også dødelig udgang.

Langt de fleste tilfælde – 93 % af alle medicinfejlene – gjorde dog ingen eller kun mild skade på den fejlmedicinerede borger. Alligevel er der god grund til at gøre sig klart, hvor fejlene sker, og overveje, hvad man kan gøre for at undgå fejlene.

Først og fremmest kan det være nyttigt at se på, hvor fejlene opstår – og hvad man kan gøre for at forebygge fejlene.

De mange utilsigtede hændelser sker først og fremmest i forbindelse med:

• Medicinudlevering
• Medicinindtagelse
• Overlagt indtagelse af forkert dosis.

Digitalisering af medicinhåndtering
Digitalisering af arbejdet med medicinhåndtering kan være en hjælp til at undgå medicinfejl. Det kan være i form af it-løsninger, hvor medarbejderne skal registrere udlevering af medicin, eller digital adgang til online opslagsværker.

Med en digital integration til pro.medicin.dk kan man fx med et enkelt klik på præparatets navn hente oplysningerne fra den omfattende database, der rummer detaljerede og opdaterede informationer om ca. 2.300 præparater.

Et væld af informationer
Identifikation af medicin er blot et eksempel på, hvordan integrationen til medicindatabasen pro.medicin.dk kan anvendes i hverdagen. På pro.medicin.dk kan man også finde en lang række oplysninger om de enkelte præparater, fx det virksomme stof, anvendelse, dosering, substitution, advarsler og kendte bivirkninger.

"Mange er glade for oplysningerne om substitution. For hvis man bemærker, at borgeren pludselig har fået udleveret et andet præparat, end man er vant til, er det meget betryggende, at man hurtigt kan slå op og tjekke, om det virkelig kan passe", siger Louise Thrane, som er informationsfarmaceut hos Dansk Lægemiddel Information, der står bag servicen.

Alle informationer om priser og pakninger i pro.medicin opdateres hver 14. dag, når oplysningerne kommer fra Lægemiddelstyrelsen.

"Men når det er nødvendigt, kan vi selvfølgelig opdatere vigtige oplysninger med en times varsel. Netop ønsket om at styrke medicinsikkerhed er jo en væsentlig del af vores målsætning", forklarer Louise Thrane.

Fejltyper og cases
Læs mere om de enkelte fejltyper og om, hvad de lokale sagsbehandlere m.m., som har indberettet de mange fejl, foreslår, at man kan gøre for at undgå fejlene i hverdagen:

Fejltype 1: Medicinudlevering
De hyppigste utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinudlevering er:

• Medicinen bliver ikke givet til patienterne.
• Medicin er givet til forkert patient.
• Der udleveres forkert dosis til patienterne.
• Der tages fejl af dage og tider på doseret medicin.

Case: "Jeg havde hældt medicin op i et lille glas og taget den med på 3. sal, hvor borgeren bor. Jeg stillede glasset i køkkenet og begyndte at hælde vand i et glas. Borgeren kommer ud i køkkenet for at få sin medicin. Da hun kommer ud i køkkenet, spørger jeg, om ikke hun – efter at have taget pillerne – vil vise, hvor på kroppen hun har fået svamp. Vi går tilbage til borgerens lejlighed og ser på udslættet. Da jeg et kvarter senere kommer ud i køkkenet, står pillerne på køkkenbordet. Borgeren er i mellemtiden taget af sted på arbejde."

Sådan undgår du fejlene
Lokale sagsbehandlere peger på hele 11 muligheder for at undgå fejlene i forbindelse med medicinudlevering:

• Ro omkring medicingivning – opmærksomhed og koncentration. Man skal altid give sig god tid ved medicingivning.
• At man klargør til én borger ad gangen.
• Tjek medicinkort og tæl pillerne, så man kan se, om det stemmer overens. Kontroller navn, personnummer, lejlighedsnummer og klokkeslæt for medicinering, inden der gives medicin – 'kig på poser og æsker'.
• At beboernes medicin opbevares helt adskilt fra hinanden, og at mærkningerne er særdeles tydelige og klare for alle. Personalet på et tilbudssted har sat billeder af beboerne på medicinæskerne.
• Dobbelttjek og eventuelt kollegatjek ved medicinuddeling. Man kan eventuelt læse borgerens navn højt for kollega inden indgivelse.
• Det er den, der har givet medicinen, der altid kvitterer – og først, når medicinen er givet. Kvitteringen kan eventuelt bestå af afkrydsningsskemaer, der gennemgås med andet personale ved overlap. 
• At medicin altid skal gives i borgers egen lejlighed og direkte fra doseringsæske.
• Når der sker ændring i medicinen, skal koordinering/overlap af opgaver internt blandt personalet ske hurtigt.
• Udarbejd en praksisbeskrivelse, når borgere skal på tur med overnatning.
• Sørg for, at alt vikarpersonale er løbende opdateret om alt, hvad der foregår i huset, herunder medicin.
• Større og bedre kendskab til medicin.

Fejltype 2: Medicinindtagelse
De hyppigste utilsigtede hændelser i medicinindtagelsen er:

• At patienten glemmer at tage medicinen.
• At selvadministrerende patienter pludselig får brug for hjælp.
• At patienten nægter at tage medicinen.

Case: "En elev har efter instruktion og vejledning af sundhedspersonale fået godkendelse til selv at tage sin injektion uden opsyn, men det blev opdaget, at han undlod at tage den og i stedet sprøjtede indholdet ned i en potteplante! Han indrømmede, at dette var sket et par gange før, hvor han ikke syntes, at han havde lyst til at tage den."

Sådan undgår du fejlene
Lokale sagsbehandlere peger på følgende muligheder for at undgå fejlene:

• Personalet skal altid se, at medicinen bliver taget. Det ikke er nok, at borgeren har medicinen i hånden.
• Finde flere pædagogiske muligheder for at få borgeren til at tage sin medicin.
• Få en dialog med borgeren om vigtigheden af, at han eller hun holder sine aftaler og tager sin medicin.
• Kontinuerlig opfordring pr. sms og telefonopkald om at hjemkomme for at indtage sin medicin.

Fejltype 3: Overlagt indtagelse af forkert dosis
Det sker, at en borger tager en forkert dosis, og det kan enten være bevidst eller ubevidst – ofte er det dog bevidst, viser patientombuddets undersøgelse, der peger på seks alvorlige hændelser i materialet.

Case: "Ung patient fik udleveret medicin (tre midler mod psykose, et epilepsimiddel, et sovemiddel) til weekend. Samme aften indtager hun alt medicinen på én gang og indlægges."

Sådan undgår du fejlene
Lokale sagsbehandlere peger især på tre muligheder for at undgå, at borgeren overlagt indtager forkert dosis:

• Måske skulle antallet af tabletter (paracetamol i håndkøb, red.) være meget mindre, hvis der ikke forefandtes en recept fra lægen.
• Der gennemføres årligt en undervisning af alle ansatte i de almindeligt anvendte præparaters virkning og bivirkninger.
• Borgeren skal ikke have udleveret medicin til mere end et døgn ad gangen. Alternativt kan medicinen udleveres til forældrene eller anden omsorgsperson.

Kilde: Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap – identifikation af utilsigtede hændelser og forslag til forebyggende tiltag, Patientombuddet, 2013.

Læs hele rapporten, hvor du også finder Patientombuddets råd og vejledning til at undgå medicineringsfejl.