Hospitaler med fokus på udvikling af patientforløb

De fleste, der har været i kontakt med et hospital i rollen som patient, har oplevet forløb med mange hospitalsbesøg, hvor hver undersøgelse har haft sin egen tidsplan, med involvering af mange forskellige læger, som hver har bedt om at få fortalt den samme sygehistorie, og ofte med repetition af undersøgelser, fordi hver ny læge kun stoler på sin egen undersøgelse.

Patienten i centrum

Et hospital er en stor og kompliceret organisation med mange faggrupper, og med stor fokus på det lægefaglige, som har medført, at de enkelte afdelingers udvikling i høj grad har været præget af overlægen. Tværorganisatoriske forbedringer af patientforløb er ikke en nem og hurtig sag i sådan et miljø.

På en række hospitaler er der kommet større og større opmærksomhed omkring at sætte kunden (i denne kontekst patienten) i centrum, og der arbejdes mange steder målrettet med at omlægge hospitalets processer, så de bliver mere patientvenlige. Overraskende nok har oplevelsen ved denne omlægning været, at det normalt er muligt samtidig at gøre hospitalets processer mere effektive for personalet, på trods af, at fokus er flyttet fra optimering af personalets tid til optimering af patientens forløb.

Af Kurt Ottesen, KSO innovation, mail@ksoinnovation.com

De fleste, der har været i kontakt med et hospital i rollen som patient, har oplevet forløb med mange hospitalsbesøg, hvor hver undersøgelse har haft sin egen tidsplan, med involvering af mange forskellige læger, som hver har bedt om at få fortalt den samme sygehistorie, og ofte med repetition af undersøgelser, fordi hver ny læge kun stoler på sin egen undersøgelse.

Det er i disse forløb tydeligt, at de er tilrettelagt primært ud fra målet om at optimere tidsudnyttelsen for de ansatte på hospitalet, især med fokus på lægernes tidsplanlægning. Det skinner også ret tydeligt igennem, at hver hospitalsafdeling har sin egen planlægning, og at det er svært at koordinere disse planer. Resultatet er for patienterne tid spildt på transport, ventetider og måske unødvendig repetition af undersøgelser, hvilket i sidste ende også vil resultere i et forløb, der trækker ud og forsinker en egentlig behandling.

Lean chefkonsulent Søren Emborg Bejder, som er ansat i Rigshospitalets Forbedringsafdeling, har arbejdet i nogle år med udvikling af patientforløb, først på Glostrup Hospital og inden for det seneste år på Rigshospitalet. Søren har faciliteret et stort antal forbedringsprojekter, og han har senest udgivet en manual for procesforbedringer, som gør det muligt for hospitalspersonalet selvstændigt at gennemføre udvikling af deres processer og arbejdsrutiner uden speciel træning.

1,5 lean-konsulent når ikke langt på et stort hospital
Søren fortæller om baggrunden:

"Da jeg i efteråret 2012 blev ansat som Lean-konsulent i HR & Kvalitet på Glostrup Hospital, havde hospitalet et ønske om at sætte patientforløbsarbejdet i system. Vi havde ca. 200 forskellige patientforløb, vi skulle optimere, og med 1,5 medarbejder ansat i Lean-funktionen var det klart, at vi måtte gøre noget ekstraordinært for at leve op til forventningerne.

Samtidig var der flere forskellige ønsker fra hospitalets afdelinger til arbejdet med patientforløb. En ny metode skulle rumme forløb, der gik på tværs af afdelinger og endda hospitaler og sektorer. Den skulle også kunne optimere effektivitet og produktivitet på hospitalet, styrke patienternes oplevelse, højne den kliniske kvalitet samt skabe bedre samarbejde og arbejdsmiljø. På grund af det høje antal patientforløb skulle vi desuden være i stand til at arbejde hurtigt.

Efter at have gennemført to vellykkede projekter, et på hospitalets rygoperationsgang og et i øjenafdelingen, besluttede vi i HR & Kvalitet at beskrive det udviklingskoncept, vi havde benyttet. Formålet var at igangsætte et train-the-facilitator forløb, der skulle sætte afdelingerne i stand til selv at udvikle egne patientforløb på en ensartet måde.

Konceptbeskrivelsen skulle være så tydelig og handlingsanvisende, at afdelingernes egne facilitatorer kunne gennemføre udviklingsworkshops for eget personale. Konceptet har efterhånden været benyttet i ganske mange udviklingsprojekter, projekter som alle er forløbet godt og som har vist resultater".

God tid til forberedelse, men hurtig eksekvering
Udviklingen af en proces strækker sig typisk over et halvt år, mest for at skabe en tidsmæssig afstand mellem forberedelsen og gennemførelsen, så de klinikere, der skal deltage får et så langt varsel, at de kan reservere tiden uden at det går ud over patientaftaler.

Til gengæld er det vigtigt, at projektets workshops gennemføres over en kort periode, så man undgår i hver workshop at skulle repetere resultaterne fra den forrige workshop, og så man også undgår, at deltagerne når ”kvalmepunktet”, hvis det hele trækker i langdrag. Planlægning, forberedelse af mål og indhold og ikke mindst orientering og træning af alle involverede gøres der meget ud af. Et hospital er en stor organisation, og ændringer i en proces involverer ofte mange forskellige afdelinger og medarbejdergrupper. Hvis man kortslutter nogle forberedelser i starten, så er risikoen stor for, at i øvrigt udmærkede procesforbedringer snubler i implementeringen og løber ud i sandet.

Et projekt starter med en ledelsesbeslutning, hvor målene fastlægges. Beslutningen træffes af den eller de ledere, der er ansvarlige for det patientforløb, der skal arbejdes med. I projekter af denne art arbejdes der normalt ikke kun med et enkelt mål, men man går mere holistisk til værks, end det nok opleves i en privat virksomhed. Der arbejdes typisk med både de mere kontante forbedringer med brug af lean værktøjer, suppleret med kvalitetsmål, interprofessionel-læring og samarbejde, samt arbejdsmiljø i en og samme udviklingsproces. Der gøres meget ud af at sikre, at målene giver mening for afdelingerne, og at der er en opbakning fra de klinikere og andre medarbejdergrupper, som skal gennemføre de planlagte workshops.

Det er dog værd at understrege, at fastlæggelsen af mål foregår top-down og ender i et kommissorium med nogle klare forventninger til indhold og resultater fra ledelsen. Kommissoriet fastlægger baggrunden for valg af det patientforløb, der skal bearbejdes, hvilke temaer der skal arbejdes med, og hvem der skal deltage. Deltagerne kommer dels fra eget område, men normalt også ansatte fra andre afdelinger, og måske også fra andre hospitaler, da de problematiske patientforløb netop ofte går på tværs af de organisatoriske enheder.

Som det ses af den viste plan over et typisk udviklingsprojekt, gøres der meget ud af forberedelserne i form af ledermøder og et lederseminar, hvor udviklingsforløbet planlægges i nærmere detaljer, hvor det også besluttes, hvordan de opnåede forbedringer skal måles med en før- og eftermåling, og ikke mindst hvor opbakningen fra hele ledergruppen styrkes.

Ledelse, tovholder og facilitator er nøglepersoner
Ud over de deltagere i procesudviklingen, som skal levere resultaterne, er der 3 nøglepersoner, som er afgørende for projektets succes: Ledelsen, tovholderen og facilitatoren. Søren Bejders manual beskriver ned i detaljer, hvad der forventes af dem, der får tildelt de nævnte roller.


Ledelsen udarbejder som før nævnt kommissoriet for udviklingsarbejdet med baggrund, formål, forventninger og deltagere. Samtidig har ledelsen en vigtig rolle med at koordinere mellem de afdelinger, og måske også med andre hospitaler, så projektet ikke løber ind i vanskeligheder med modstand undervejs. Ledelsen påser også, at de involverede medarbejdere får afsat den nødvendige tid til arbejdet, og de følger op på, at aktiviteterne faktisk bliver gennemført efter planen. Klar viden om forventninger, opgaver og roller er afgørende for et udviklingsforløbs resultat.

Tovholderen kommer normalt fra en stabsfunktion i den organisation, hvor patientforløbet skal udvikles. Tovholderen er ankerpersonen, som skal sikre, at projektet gennemføres som planlagt og ikke mindst at de opnåede resultater efterfølgende bliver forankret solidt i det daglige arbejde. Jobbet består i praksis i at booke møder med de rette deltagere, at informere og inddrage interessenter undervejs, og ikke mindst at bidrage med data analyser og andet input, der bliver behov for i processen. Et vigtigt og centralt input, der skal forberedes, er patientens og de pårørendes oplevelse af patientforløbene. Svarende til den private virksomheds analyse af ”Voice of the Customer”. Patientens stemme bringes ind via interviews eller feed-back møder med grupper af patienter og pårørende, hvor der spørges ind til deres oplevelse af forløb, som de har været igennem på hospitalet.

Facilitatoren er en person, der har en forhåndsviden om forandringsprocesser og procesoptimering, og som samtidig helst skal have en uddannelse eller praktisk erfaring med facilitering af workshops. Facilitator er ansvarlig for, at processen kører, som den skal, mens deltagerne er ansvarlige for det faglige indhold. Facilitator arbejder i den rolle tæt sammen med tovholderen.

Der afholdes 3 workshops, hver af 1 dags varighed. De skal helst afvikles inden for nogle få uger, så fokus og fremdrift bliver fastholdt. Målet for den første workshop er at kortlægge det nuværende patientforløb, ikke som ledelsen tror det foregår, men som medarbejderne og patienterne oplever det fra dagligdagen. Forløbet ender med at blive tegnet op på en vægplanche og de områder, hvor deltagerne mener, at der kan eller bør ske en udvikling, tegnes ind.

Udviklingsmålene kan med fordel placeres i grupper med overskrifterne: Patienterne, Medarbejderne, Kvaliteten eller Produktivitet. Ved slutningen af den første workshop vælger deltagerne op til 6 udviklingspunkter, hvor de ønsker at supplere med andre kollegers idéer. De udviklingspunkter sættes op på tavler, og i tiden frem til næste workshop kan kolleger så byde ind med forslag, som vil være en del af inputtet til workshoppen. 

Illustration af projektforløb

Et typisk projektforløb strækker sig over 6 måneder med 4 måneders grundig forberedelse.

"Keep-it-simple" er en gennemgående regel
I workshop 2 arbejdes der med forbedringsforslagene, hvor de mere ukomplicerede forslag beskrives kort med problem, idé og forventet effekt på et Idékort, men de mere komplekse forslag får en A4 planche med en mere grundig beskrivelse efter samme recept som lean litteraturens A3 plancher. 

I den tredje workshop beskriver deltagerne så det fremtidige, ønskede patientforløb, som bygger på de mange forbedringsforslag fra workshop 2, og forløbet tegnes igen op på en vægplanche med tydelige angivelser af, hvor der foreslås ændringer til det hidtidige forløb. I workshop 3 planlægges endvidere, hvordan ændringer skal implementeres, og her kan man med fordel inddrage andre nøglepersoner end de egentlige deltagere, så implementeringen sker så problemfrit som muligt. Workshoppen afsluttes med handleplaner for et antal implementeringsgrupper, som skal forestå og følge op på den praktiske gennemførelse.

I den efterfølgende effektmåling er bekymringen ofte, at målingen skal tage uforholdsmæssig megen tid, hvor vel især det offentlige system er udsat for at skulle foretage registreringer til et utal af formål. Opgaven er at få en tilstrækkelig klar indikation af de forbedringer, som ændringerne har medført, uden at drukne i data og målinger.

Overskriften er "Keep it simple". Hellere en simpel måling, der kan vise noget her og nu, end en nøjagtig måling, som kan vise noget i næste måned.

Hurtig indsats kan være altafgørende
Søren Bejder giver et par eksempler på projekter, hvor der var klare, simple mål for forbedringerne:

"Når patienter kommer ind med en livstruende betændelse i vævet (sepsis), er det helt afgørende for chancen for overlevelse, at de hurtigt får livsvigtige antibiotika. Personalet skal have mulighed for at handle hurtigt, så tiden kan holdes under 1 time, og det er det, der måles på. 

Det samme gælder for patienter med blodprop i hjernen. Her er tiden afgørende både for patientens overlevelse og livskvalitet efterfølgende. Det gælder om at redde hjernens funktioner. Effektmålinger efter et udviklingsforløb på Rigshospitalets Glostrup matrikel viste en reduktion af tiden fra "dør-til nål" fra 25 til 12 minutter.

For patientforløb, hvor målet er at styrke samarbejdet på tværs af personalegrupper, er den kvantitative måling noget sværere. Her må man i stedet eksempelvis vælge at få personalets tilbagemeldinger på effekten ved en rundspørge eller håndsoprækning på tavlemøder, for at undgå tidskrævende og belastende registreringer", slutter Søren Bejder.

Tværorganisatorisk forbedring og standardisering
Et hospital er en stor og kompliceret organisation med mange faggrupper, og med stor fokus på det lægefaglige, som har medført, at de enkelte afdelingers udvikling i høj grad har været præget af overlægen. Tværorganisatoriske forbedringer af patientforløb er ikke en nem og hurtig sag i sådan et miljø. Den her beskrevne metode er efterhånden blevet en standard på Glostrup matriklen, og andre hospitaler har også fået øjnene op for de resultater, som er opnået.

Udvikling af et patientforløb ligner på mange måder de procesudviklinger, der sker i industrien, og resultaterne kan også måle sig med industriens.

Den væsentligste forskel ser ud til at være, at man i hospitalsregi giver sig en del mere tid til forberedelse og afstemning af forventninger hele vejen rundt, inden man skrider til implementering. Det er måske en ting, som industrien kan lære af, så de opnåede resultater får en fastere forankring. 

"Udvikling af patientforløb" af Søren Emborg Bejder er udgivet som e-bog og kan findes på Saxo.com.

Annonce